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医疗保险怎么理赔?风险高手术方式才理赔

2019-07-26 08:39:05 分类:保险知识    

花钱购买了重大疾病险,可真得了重病保险公司却又不?赔。投保人梁女士向记者倾诉了一直以来困扰她的心病。她告诉记者,自己于2001年5月在某公司为她先生购买了一款重疾险。2006年1月26日,梁女士的先生被南京市第一医院确诊为冠心病--不稳定型心绞痛(中危),并立即进行了手术,手术费用近7万元,梁女士心想,此?病症正是属于保险条款中所列的十大疾病(手术)之一,她就拿着医院的病理报告等相关材料到保险公司申请保险金,但令她万万没想到的是,保险公司?予的答复是不予理赔。

5年后发病引矛盾

尽管保费很高,但冲着将来的高额补偿也就?]有犹豫。谁知因为选错了手术方式,而遭到保险公司拒赔,??在不甘心。据梁女士介绍,她当初购买了基本保额为1万元的该险?,就是冲着万一得了重大疾病,即可得到保险公司提供的高额医疗费用补偿这一点。梁女士告诉记者,她的先生被南京市第一医院确诊为冠心病--不稳定型心绞痛(中危),检查出冠状动脉已阻塞60%~70%,属于高危病变类型,需立即??施手术。

手术前,主治医生向梁女士提供了两套手术方案,一?是搭桥手术,另一?是支架手术。搭桥手术即治疗冠状动脉疾病的血管旁路移植手术,需开胸腔,患者往往需要半年多的恢复期,而支架手术的风险性较小,不需做外科手术即可达到与做搭桥手术相同的效果,且患者三个月即可基本恢复。面对差不多的医疗费用以及相同的治疗效果,梁女士毫不犹豫地选择了支架手术。然而,保险公司却以手术非搭桥手术作为了拒绝赔偿的理由。

律师直指重疾险软肋

在梁女士的合同中,记者看到:患有持续性心肌缺氧造成心绞痛并证??冠状动脉有狭窄或阻塞情形的病人,在接受手术时必须执行保险公司规定的手术方式,其他手术不包括在内。

对此,南京某律师行律师称,作为一个格式条款,合同涉及到消费者的权利和义务,保险公司限定投保人在接受医院诊治时的方式,无疑是在限制投保人的部分权利,更是在剥夺消费者的选择权。同时,既然在合同中出现了免责等细节,在投保人签订合同之前就应该也必须向投保人解释说明清楚。保险合同作为一款具有一定技术性、专业性的合同,保险法对其进行规范时就明确了保险公司必须向消费者履行告知的义务。

投保人应注意细节

记者昨日接到不少读者的电话,这些读者在审视了自己的保单后,也发现了类似的条款限定。重大疾病险,赔付之难令人匪夷所思:被诊断为冠心病,必须做冠状动脉旁路手术(搭桥),才可申请理赔;被诊断为肌营养不良症,必须家族史中有其他成员患相同疾病,否则不予理赔;被诊断为脑中风,必须处于植物人状态或完全丧失言语及咀嚼功能,才能拥有理赔金申请资格;被诊断为重症肌无力,必须自行治疗一年以上,而且病情无法控制,丧失劳动能力才能获得理赔……

在重疾险个别细节所存在的类似争议条款,肯定绝非一家。而且在很大程度上,各家保险公司在重疾险合同条款上的规定也是大同小异。某业内人士指出,因其专业及严重的信息不对称,重疾险一直以来因为难保大病、条款难懂、理赔苛刻等问题饱受争议。

既然信息不对等,投保人就应该最大程度地取得知情权,保障自己的利益。业内人士坦言。消费者在签订保险合同时,应对保险责任、免责条款等更加仔细地了解,不明白的向业务员咨询,要求?出详细的解释。

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